Apply

ชื่อ (Name)

นามสกุล (Surname)

เบอร์โทรศัพท์ที่ติดต่อได้

อีเมลล์ (Email)

ไลน์ไอดี (ถ้ามี)

อายุ (Age)

เพศ (Gender)

ชาย Male

หญิง Female

นักบวช Recluse

พักอาศัยอยู่จังหวัด/เขตไหน? เพื่อทราบความสะดวกในกรณีที่ต้องมีการเดินทาง

เลขที่ ถนน

แขวง/ตำบล

เขต/อำเภอ

จังหวัด

รหัสไปรษณีย์

ประเทศ

บุคคลที่ท่านต้องการให้ติดต่อในกรณีฉุกเฉิน (Person to notify in case of emergency)

ผู้ปฏิบัติหลีกเร้น

ผู้หลีกเร้นเก่า

ผู้หลีกเร้นใหม่

ญาติหรือคนรู้จัก ที่ร่วมในการปฏิบัติครั้งนี้ (โปรดระบุถ้ามี)

ข้อมูลอื่นๆ ที่ต้องการแจ้งให้ทราบ

จำนวนครั้งที่ท่านเคยเข้ามาปฏิบัติหลีกเร้น แบบครบเต็มหลักสูตร

ระบุช่วงวัน ที่ต้องการปฏิบัติ

ความต่อเนื่องในการปฏิบัติ

ปฏิบัติเป็นประจำ

ปฏิบัติเป็นครั้งคราว

ไม่ได้ปฏิบัติ

ในกรณีที่วัดฯ ต้องการผู้ช่วย ท่านยินดีที่จะทำหน้าที่อาสาสมัครได้หรือไม่

ได้

ไม่ได้

ท่านรู้จักการหลีกเร้นปฏิบัตินี้จาก?

วิธีส่งใบสมัคร